Formularz zgłoszeniowy dla pracowników UCK DSK celem pobrania wymazu w kierunku SARS CoV-2 (po kwalifikacji przez zespół ds. narażenia na COVID-19).
Dane osobowe
Imie
Nazwisko
PESEL
NumerTelefonu
Zawód
Pielęgniarka
Ratownik medyczny
Lekarz
Farmaceuta
Psycholog
Inny
Jednostka organizacyjna w której Pani/Pan pracuje (np. oddział endokrynologii, dział prawny itd):
Email
Czy ma Pani/Pan objawy infekcji? Jeśli tak - jakie? Od kiedy? Kiedy ostatni raz był/a Pani/Pan w pracy? Z jakiego powodu zlecono u Pani/Pana pobranie wymazu w kierunku SARS CoV-2?
Adres zamieszkania
Miejscowosc
Ulica
NumerDomu
KodPocztowy
Proszę wskazać datę zaplanowanego/pobranego wymazu w kierunku SARS CoV-2:
Rodzaj testu na SARS CoV-2 (po wskazaniu przez pełnomocnika ds. narażenia na COVID-19 :
RT-PCR
Antygenowy
Informacje o szczepieniu
Informacja o szczepieniu przeciwko SARS-COVID-19 :
Nie jestem zaszczepiony/zaszczepiona
Pierwsza dawka
Druga dawka
Wyślij